детское и мобильное отделение "Амбуланс" ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ, ЗДОРОВЬЕ СЕМЬИ - ЗДОРОВЬЕ РОССИИ
ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ:

Тел: 8(985) 774-13-19

E-mail:postmaster@ambulans.su
ЗВОНОК ЧЕРЕЗ SKYPE:

Поиск по сайту

Карта сайта

05.04.2013
18152229
29162330
310172431
4111825 
5121926 
6132027 
7142128 


Наши друзья:


Оформление заявки на контракт годового обслуживания.

Уважаемые пациенты, Вы можете оформить контракт годового обслуживания для себя или своих близких, в том числе и детей не приезжая к нам, а на страницах нашего сайта! 

Контракт
Программа
Версия
Вызов врача на дом
Удаленость от МКАД
Дата начала контракта
Пациент (получает услуги по контракту) Пожалуйста, введите данные получателя медицинских услуг
Фамилия *
Имя *
Отчество *
дата рождения (полностью - день, месяц. год *
Телефон *
Адрес (укажите фактический адрес места жительства) *
*
*
Плательщик (оплачивает контракт) Пожалуйста, введите данные плательщика
Фамилия *
Имя *
Отчество *
дата рождения (полностью - день, месяц. год *
Телефон *
Адрес (укажите фактический адрес места жительства) *
*
*
Паспорт Пожалуйста, введите паспортные данные плательщика
Серия
Номер *
*
*
Коментарии
  Поля, необходимые для заполнения помечены звездочкой.
Мы принимаем к оплате банковские карты.  

+7 (985) 774-13-19 Адрес офиса: 123242, Москва, Хорошевское шоссе, д. 21, стр. А Юр. адрес: 129090, Москва, Хорошевское шоссе, д. 21, стр. А Мы принимаем к оплате банковские карты. © 2012, ООО медицинский центр «ГОМО 89» Структурное подразделение «Амбуланс»

профилактические программы наблюдения детей, взрослых, различного возраста, наблюдение и помощь развития благоприятного климата в семье, проведение профилактики, диагностики и лечения при заболеваниях.